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(記入例 中国 太郎)
契約者
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(記入例 ちゅうごく たろう)
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(記入例 hoken@cscpost.com)
郵便番号
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〒
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(記入例 730 0044）
住所
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（記入例 広島県広島市中区宝町５−２８)
住所
(アパート・マンション名)
(記入例 マンション宝町７０２号)
電話番号
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電話
−
−
(記入例 082-244-1775)
契約者生年月日
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昭和
平成
年
月
日
(
記入例 昭和 52年3月3日)
※契約可能年齢は満6歳〜満70歳です
性別
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男
女
ご質問・ご要望
(記入例 妻 花子、誕生日５８年５月５日も同時にお願いします)
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